Catégorie : CTS

31 janvier 2018

Proposition pour que la Démocratie sanitaire et sociale fonctionne à travers la mise en œuvre du PRS2

 

Rapport du groupe de travail usagers CTS93

 

Les professionnels et les pouvoirs politiques et administratifs ne peuvent pas seuls penser l’organisation du système de santé et définir le parcours de l’usager dans sa globalité sans demander à tous les acteurs de réfléchir ensemble à la complémentarité de leurs actions en amont et non plus de façon isolée et à posteriori.

 

 

Axe 1 – Promouvoir et améliorer l’organisation des parcours sur les territoires

1- Réponse aux besoins de la population mieux ciblée plus pertinente et efficiente

 

Proposition du groupe de travail

 

Afin d’appréhender les nouvelles réalités d’un système de santé en devenir, il est important pour les usagers d’avoir un éclairage et une nouvelle compréhension sur l’évolution de ce système et d’être accompagnés.

Tout changement se doit de recueillir le point de vue des utilisateurs afin d’améliorer celui-ci.

Nous proposons :

  • La création d’un observatoire de la démocratie sanitaire et sociale avec la capacité à centraliser et analyser l’ensemble des représentations d’usagers santé et médico social (statistiques du guichet unique, CDU, CVS, CLAN, Conseil de surveillance, Commission Qualité …)
  • Les données centralisées et généralisées devront être à disposition de tous et permettront de mettre en œuvre des actions communes et non plus sectorisées (myopathie, diabète, etc.)
  1. Centraliser les évaluations des établissements médico-sociaux et établir un top 10 par catégorie comme pratiqué dans le sanitaire
  2. Secteur médico-social : adapter aux nouveaux besoins en réallouant les moyens des structures qui ne répondent plus aux critères d’évolution (modèle santé : GHT bien que le celui-ci ne soit pas un modèle le plus bénéfique pour les usagers)
  • Une culture commune de la transversalité : la lutte contre les inégalités passe obligatoirement par l’exercice des droits des usagers et une plus grande lisibilité des dispositifs
  • D’élaborer des processus de consultation des usagers /citoyens permettant d’avoir des débats publics ;
  • Des enquêtes de terrain et de satisfaction permettant de recueillir les retours d’expériences, des pistes d’amélioration etc.

(S’appuyer sur les fédérations existantes (maison de santé, création d’une fédération des CLS ? etc.)

Associer les usagers : citoyens dès l’élaboration des cahiers des charges des appels à projets

  • De simplifier les outils numériques et unifier pour éviter les pertes et la dispersion d’information ex : santé.fr ; AMELI, HAS etc.
  • Création des points d’accueil numériques généralisés dans les lieux de soins ou d’information, (pharmacie ?)

 

AXE 4 – Permettre à chaque francilien d’être acteur de la santé et des politiques sanitaires

 

 

Toute action de santé publique deviendra légitime dès qu’un consensus s’établira avec les usagers sur les actions à mettre en œuvre et permettront de modifier les comportements

 

Innovation en santé

 

Ouvrir un volet innovation en santé à destination des professionnels de terrain et usagers. Des concours d’innovation ouverts à tous permettent de:

  • Accueillir des solutions innovantes pour la qualité des soins, le parcours de soins, la communication entre professionnels et usagers, maitriser les couts…
  • Développer les liens entre les différentes professions et partager un regard bienveillant d’une activité sur une autre
  • Créer une dynamique et un intérêt au sein des populations sur la santé

 

Le virage ambulatoire

 

Il ne peut se faire que si l’on tient compte de l’échelle locale et territoriale, fondé sur la transversalité, l’échange entre les professionnels acteurs de terrain et les usagers

  • Mettre en application la fiche de sortie (check List/définissant le parcours de soins en sortie)
  • Protocole de suivi post opératoire accessible à tous
    • permettant de vérifier que toutes les conditions extérieures soient réunies pour la sortie du patient développant ainsi un maillage réseau à partir de l’hôpital  (infirmier, conditions logement, aidant etc.)
    • permettant de sécuriser la sortie mais également un retour de satisfaction des usagers et une analyse des besoins manquants-
    • permettant de conjuguer la satisfaction des patients – usagers avec une gestion de qualité de nos ressources
    • Définir une politique des aidants et développer des pôles ressources nécessaires

 

 

Publié dans CTS
29 janvier 2018

Position du CTS concernant la transformation de l’hôpital Jean Verdier

Le CTS 93 a pris connaissance de la nouvelle étape de la « modernisation » de l’hôpital public et de l’APHP dans l’est parisien.

L’hôpital Jean Verdier devrait voir disparaître ses lits d’hospitalisation pour être transformé en super centre de santé (15 consultations de spécialités médicales et chirurgicales ainsi que le transfert du CMS de Bondy (pour les médecins généralistes) qui serait intégré ou positionné devant l’ancien hôpital.

Le pôle mère-enfants (objet de financements considérables ces dernières années) serait transféré sur Avicenne…

Les urgences qui seront maintenues sur le site ne disposeront pas de lits d’aval spécialisés mais d’un « service de médecine » dont on peut craindre qu’il serve de file d’attente pour une hospitalisation plus spécialisée qui se fera, quand cela sera possible et là où cela sera possible …

 

Le plateau technique sera maintenu et ouvert de façon « préférentielle » aux Bondynois.

 

Après avoir reçu longuement sur ce sujet les représentants du Groupement Hospitalier Universitaire, le CTS dans lequel les avis restent partagés sur cette évolution s’étonne d’un certain nombre d’éléments :

 

1/ Le choix économique qui prévaut manifestement dans cette opération et qui semble théoriquement cohérent dans le contexte actuel de diminution de l’offre d’hospitalisation classique de soins semble avoir été fait sans étude d’impact sur l’offre territoriale de soins en général.

 

2/ On peut se poser la question de savoir quelle structure médicale quelque soit son mode de fonctionnement pourrait envisager une installation ou une succession dans le cadre de cette commune voire au delà sur les communes de proximité ??

Il reste 70 praticiens libéraux à Bondy dont une vingtaine de spécialistes (la quasi totalité exerçant en secteur I). La difficulté pour ces professionnels de mettre en place une association ou une succession risque dans ces conditions de devenir insurmontable.

Le centre municipal de santé ne pourra assumer une offre de soins de premier recours suffisante pour pallier cette désertification programmée.

Cette opération risque ainsi d’entraîner une difficulté majorée d’accès aux soins pour le territoire qui ne pourra pas être compensée par la création de six ou sept consultations supplémentaires de l’hôpital notamment au regard des spécialités concernées.

3/Par ailleurs concernant l’accès à l’hôpital, les perspectives financières qui seraient nécessaires afin d’assurer une transition cohérente entre les différents hôpitaux du Département, ne semblent absolument pas garanties.  Il semblerait même que les budgets accordés récemment ne seraient destinés essentiellement qu’à prolonger la durée de vie des services que l’hôpital Avicenne sera bien incapable d’absorber. Il faut rappeler le transfert du service de cancérologie en 2012, de la stérilisation en 2013, de la chirurgie digestive en 2015 de la stomatologie en 2016… Il s’agit donc bien d’une opération de longue haleine qui fait suite à la disparition progressive de certains hôpitaux de l’APHP ainsi que de nombreux établissements privés…

Le Conseil Territorial de Santé s’inquiète de cette évolution marquée par la poursuite de la concentration hospitalière.

Il regrette le caractère tardif de la concertation et sera attentif au risque de désertification accrue que ce projet porte en lui.

Il reste désireux de participer à l’évolution en cours des structures hospitalières et souhaite la participation de tous les professionnels concernés ainsi que des représentants des usagers et des élus à toute initiative concernant ce sujet.

 

 

 

Publié dans CTS
16 novembre 2017

 

 

Virage Ambulatoire en Seine Saint Denis : Quel Impact

 

 

 

Le virage ambulatoire vise à transformer l’organisation des soins de santé et à adapter le système de santé, à une nouvelle philosophie de gestion des soins, à la fois plus humaine et qualitativement plus efficace.

 

En fait, la mise en place de ce principe nécessite des ajustements à tous les niveaux des paliers de soins. Cela sera particulièrement nécessaire dans notre département. Nous n’avons pas de position de principe qui soit opposée à cette évolution, mais nous savons en travaillant en Seine Saint Denis que des obstacles culturels et sociaux, vont non seulement rendre complexes sa généralisation mais aussi présenter des risques non négligeables sur la situation sanitaire de l’ensemble de la population.

Nous nous sommes appuyés sur l’expérience déjà longue de nos confrères Canadiens concernant cette évolution*, qui ont bien mis en évidence les conséquences de cette « révolution » sur les usagers, les soignants et les aidants

 

Cela nous permet de penser, que dans le cas où un transfert des charges médicales, para médicales et sociales de la structure hospitalière vers les structures de ville, ne pourra être organisé préalablement  à l’hospitalisation. Il apparaît évident qu’il va imposer une nouvelle contrainte aux soins bénévoles qui seraient alors assurés par les familles et particulièrement les femmes (filles, belles filles etc…).

Cela va entraîner, d’une part, un transfert technique et plus accessoirement financier non négligeable (par exemple, en pré hospitalisation le lavage, le rasage etc… et, en post hospitalisation, la nécessité d’assurer le suivi à domicile, la surveillance, la toilette et notamment  les soins intimes qui sont indispensables).

Ce transfert aura pour nous, comme conséquence une modification profonde des interfaces travail/famille.

 

 

 

Il apparaît clairement que la pression pour plus de rentabilité et

 

d’efficacité, qui s’exerce actuellement sur les établissements et donc l’obligation de disposer au plus vite des lits d’hospitalisation, risque de limiter les préalables prévus à la sortie des patients à la possibilité  pour ces derniers d’un lever autonome et à la  réalisation de  quelques pas dans la chambre.

 

Concernant les aidants

La généralisation de ce programme va donc entraîner  des  modifications sur la structure organisationnelle des familles désormais responsables des soins post opératoires

Un malade à la maison va amener à une augmentation des taches domestiques et une augmentation de la charge de travail ménager usuel.

Cela peut entraîner un allègement de l’activité professionnelle avec les risques inhérents sur la carrière de ces aidant(e)s. Bien entendu, la solution réside dans le passage régulier de soignants assurant l’essentiel de la surveillance (par exemple le passage quotidien d’une sage femme et d’une puéricultrice après un accouchement)

Dans le contexte de la Seine Saint Denis une telle précaution apparaît non seulement hypothétique mais comme totalement irréaliste !!

 

Concernant les soignants  à l’intérieur  de la structure hospitalière

La fatigue accrue du personnel médical et para médical est patente, et s’aggrave avec la rotation de plus en plus rapide des patients. L’accentuation de cette rotation va encore aggraver la pression sur ces personnels.

 

Pour ce qui concerne les soignants exerçant à l’extérieur  de la structure d’hospitalisation

Il apparaît clairement que la désertification croissante et semble-t-il non contrôlée dans le Département,  impliquant médecins comme para médicaux va être lourde de conséquence sur les risques de cette évolution, qu’on nous présente comme inéluctable.

Il apparaît comme probable que la hausse du travail qui sera demandée  à la ville, se fera au dépend des activités moins prioritaires telles que l’accompagnement affectif et relationnel, l’écoute, la prévention et plus généralement l’ensemble des activités concernant les autres patients.

Ces contradictions ne pourront être surmontées, que si un travail de fond réunissant tous les professionnels quelque soient leur mode et leur lieux d’exercice, soit mis en place afin de définir les préalables indispensables à la sortie de l’hôpital qui ne soient pas uniquement constitués des priorités de ce dernier

La mise en place envisagée d’une PTA** (sur une zone d’ailleurs réduite du 93), qui apparaît comme une solution envisageable à long terme, semble encore trop balbutiante pour pallier aux difficultés prévisibles du virage ambulatoire. Cela d’autant plus que leur mode organisationnel est à ce jour dans les limbes…

 

Quand au problème de l’importance de l’hôpital dans la chaîne des soins, qui semble-t-il, est présenté comme devenant moins central dans le processus de virage ambulatoire (plus de ville et moins d’hospitalo-centrisme). Il ne nous paraît pas certain que ce virage diminue son rôle.

Il se contentera de le modifier…

En fait, le domicile devient une extension de l’hôpital pour ce qui constitue le « care », l’hôpital ne s’occupant alors que du « cure ». Cette séparation totalement artificielle nous apparaît comme préjudiciable, non seulement à la relation ville-hôpital (déjà bien mal en point), mais aussi plus simplement à un fonctionnement complémentaire des deux activités.

 

En conclusion

Ce processus dont la motivation principale est essentiellement financière est porteur de difficultés importantes et cela particulièrement dans notre Département, qui présente un taux élevé de la population  ne disposant pas des moyens financiers, culturels et sociaux d’en assumer la charge.

La désertification médicale majeure qui pèse sur l’activité des professionnels de ville dans le 93, ne permettra pas de compenser le « transfert de charges » que suppose un virage ambulatoire dont la mise en place s’accélère.

Le processus risque de surcroît, de modifier durablement les équilibres familiaux pour les familles concernées (ce risque potentiel n’ayant d’ailleurs, jamais été étudié en France.

 

 

Dr Thierry GOMBEAUD

 

Publié dans CTS
3 novembre 2017

CONTRIBUTION DE LA SEINE SAINT DENIS AU Plan Régional de Santé II

 

Abord du  problème de la démographie déclinante des médecins

 

Préambule

La diminution de la démographie des professionnels de santé constitue une menace majeure pesant sur la réussite du Plan Régional de Santé II.

 

Elle est particulièrement importante en Seine Saint Denis même si elle touche tous les territoires d’Ile de France.

Elle devrait s’aggraver pendant au moins une décennie. Elle va profondément impacter le fonctionnement de la médecine ambulatoire et avoir des conséquences sur la médecine hospitalière par le biais des relations ville-hôpital.

Nous nous limiterons arbitrairement ce jour  au problème posé par la baisse du nombre des médecins en exercice même si le phénomène touche tous les professionnels de santé et que la solution ne pourra être que collective et liant l’ensemble des professionnels.

 

I – On peut d’emblée noter que le nombre d’étudiants en formation est assez proche du chiffre maximum qui était celui des années 70.

Cependant la composition sociologique des étudiants ainsi que leurs espérances et souhaits sur leur mode d’exercice et de vie ont profondement changé dans l’intervalle.

Il est habituel de considérer qu’il faudra former au moins 1,5 médecin pour espérer en remplacer un seul !

S’ajoute le fait dans notre département que la faculté de médecine de Bobigny recrute nombre d’étudiants en dehors du département et que ceux qui viennent de Paris ou des hauts de seine n’ont aucune envie de vivre après leurs études dans le 93.

Le vieillissement inéluctable de la population va, par ailleurs majorer la demande d’offre de soins.

 

II – L’ensemble de ces éléments rend indispensable le choix de tous les moyens tendant à faciliter et favoriser l’installation de médecins dans notre Département et cela quelque soit leur mode d’exercice.

(Rappelons qu’en Seine Saint Denis 90% des actes de proximité sont réalisés par des libéraux et que les centre de santé sont en difficulté financière permanente)

Les initiatives sont nombreuses ce qui rend d’autant plus indispensable leur coordination et la mise en place d’une stratégie globale. Celle ci ne pourra se mettre en place qu’en lien étroit avec les territoires !

Nous proposons donc pour la SSD une base de travail qui devrait idéalement s’intégrer au PRS II, avec six propositions qui ne sont pas uniquement d’ordre financier même si cet élément ne doit pas être négligé.

 

1/Mise à disposition d’un état des lieux actualisé et périodiquement réevalué concernant :

-le nombre de professionnels exercant sur le territoire

-leur répartition géographique

-le taux de féminisation

-leur age et le taux de médecins exerçant dans le cadre du cumul emploi retraite (On considère qu’actuellement, le nombre de médecins en cumul est supérieur à 20% sur Paris ce qui retarde un temps la catastrophe annoncée)

-le nombre et la localisation des professionnels regroupés à plusieurs et cela quel que soit leur mode de fonctionnement

-l’état des dispositifs d’aide à l’installation territoire par territoire avec comme objectif l’orientation vers un guichet unique

-le niveau de l’IDH2 rapporté par infra territoire

 

2/L’Agence Régionale de santé doit poursuivre et approfondir les contacts avec le Conseil Territorial de Santé, l’URPS et les Centre de santé afin de définir des priorités territoriales.

 

3/ Les stages  des étudiants en médecine de ville doivent être facilités et augmentés dans leur durée.

Leur élargissement aux spécialistes d’organe et aux établissement de soins privés doivent être systématiquement proposés afin de diffuser une information équilibrée sur la pratique médicale en ville et de favoriser à terme la coordination et les liens ville hôpital.

 

4/Les remplacements devenus rares doivent être facilités en donnant aux jeunes médecins un vrai statut et une reconnaissance conventionnelle.

A terme, le cumul emploi salarié/activité libérale devra être mieux valorisé, et une amélioration des droits des médecins salariés poursuivant leur activité mise en place.

5/ Le cumul emploi retraite devra être valorisé (suppression des cotisations non productives de droits) sur les secteurs sous dotés

 

6/Des aides spécifiques doivent être consacrés à des projets innovants surtout s’ils sont proposés dans les territoires sous dotés, dans la mesure ou ils favorisent les coopérations inter- professionnelles et qu’ils nécessitent une ingénierie importante, et (ou) la mise en place d’expérimentations en télé médecine.

 

Conclusion

Le financement des projets d’installation des professionnels de santé et notamment des médecins n’est pas une fin en soi, il est nécessaire mais ne sera pas suffisant, des modifications de l’état d’esprit des  médecins en formation  est indispensable, un recrutement spécifique des étudiants dans les universités les plus concernées  doit être envisagé.

 

 

 

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12 octobre 2017

Au Fou, Au Fou l’Agent !

Nouvelles propositions

 

Le Conseil Territorial de Santé 93 a pris connaissance des propositions de la Direction Générale de l’Offre de Soins (Ministère de la santé) concernant les aides dévolues aux jeunes médecins désireux de s’installer.

Ces propositions communiquées par la Conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA), si elles étaient confirmées, se poseraient en contradiction formelle avec les objectifs déclarés du PRS II** en cours de discussion pour lequel la réduction des inégalités de santé et la mise en place du virage ambulatoire sont annoncés comme prioritaires.

Les simulations concernant l’application d’un tel plan nous amènent à penser que les aides à l’installation seraient plus élevées sur Versailles, Montfort l’Amaury ou Saint Cloud qu’à Aubervilliers, Bobigny ou Clichy sous Bois !!

L’Agence Régionale de Santé (ARS) et notamment sa Direction Départementale du 93 tente de proposer l’application de modificateurs dont l’objectif est de modérer en faveur des populations les plus défavorisées d’Ile de France l’effet de la mise en place de ces règles nouvelles.

Il n’est pas certain que cela soit suffisant pour atténuer leur effet.

Qu’un tel projet soit amené à la discussion dans les territoires dans de telles conditions apparaît comme stupéfiant !

Certes, la mise en place d’un guichet unique concernant ces aides apparaît comme utile mais uniquement dans la mesure où seraient pris en compte des critères incontournables tels que l’Indice de Développement Humain (IDH 2), la présence d’autres professionnels de santé ou le taux de féminisation de la profession…

Il nous semble par ailleurs  inimaginable de limiter la problématique de l’installation aux seuls problèmes financiers sans l’intégrer à la réflexion concernant le PRS II** et le virage ambulatoire en cours de mises en place.

Nous demandons la non publication de l’arrêté correspondant à ce projet et son report sine die jusqu’à ce qu’une réflexion approfondie intégrant la participation des territoires soit mise en place.

D’ors et déjà, le Conseil Territorial de Santé 93 va rapidement proposer des bases de réflexion concernant ce dossier en s’appuyant, entre autres, sur un travail récent du Sénat concernant cette problématique.

 

Le Président du Conseil Territorial de Santé du 93,

Dr Thierry GOMBEAUD

 

Le Vice – Président du Conseil Territorial de Santé du 93,

M. Pierre LAPORTE

Publié dans CTS
5 septembre 2017

Au Fou, Au Fou l’Agent !

Nouvelles propositions

 

Le Conseil Territorial de Santé 93 a pris connaissance des propositions de la Direction Générale de l’Offre de Soins (Ministère de la santé) concernant les aides dévolues aux jeunes médecins désireux de s’installer.

Ces propositions communiquées par la Conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA), si elles étaient confirmées, se poseraient en contradiction formelle avec les objectifs déclarés du PRS II** en cours de discussion pour lequel la réduction des inégalités de santé et la mise en place du virage ambulatoire sont annoncés comme prioritaires.

Les simulations concernant l’application d’un tel plan nous amènent à penser que les aides à l’installation seraient plus élevées sur Versailles, Montfort l’Amaury ou Saint Cloud qu’à Aubervilliers, Bobigny ou Clichy sous Bois !!

L’Agence Régionale de Santé (ARS) et notamment sa Direction Départementale du 93 tente de proposer l’application de modificateurs dont l’objectif est de modérer en faveur des populations les plus défavorisées d’Ile de France l’effet de la mise en place de ces règles nouvelles.

Il n’est pas certain que cela soit suffisant pour atténuer leur effet.

Qu’un tel projet soit amené à la discussion dans les territoires dans de telles conditions apparaît comme stupéfiant !

Certes, la mise en place d’un guichet unique concernant ces aides apparaît comme utile mais uniquement dans la mesure où seraient pris en compte des critères incontournables tels que l’Indice de Développement Humain (IDH 2), la présence d’autres professionnels de santé ou le taux de féminisation de la profession…

Il nous semble par ailleurs  inimaginable de limiter la problématique de l’installation aux seuls problèmes financiers sans l’intégrer à la réflexion concernant le PRS II** et le virage ambulatoire en cours de mises en place.

Nous demandons la non publication de l’arrêté correspondant à ce projet et son report sine die jusqu’à ce qu’une réflexion approfondie intégrant la participation des territoires soit mise en place.

D’ors et déjà, le Conseil Territorial de Santé 93 va rapidement proposer des bases de réflexion concernant ce dossier en s’appuyant, entre autres, sur un travail récent du Sénat concernant cette problématique.

 

Le Président du Conseil Territorial de Santé du 93,

Dr Thierry GOMBEAUD

 

Le Vice – Président du Conseil Territorial de Santé du 93,

M. Pierre LAPORTE

 

 ** Plan Régional de santé II (2018/2022)

Publié dans CTS