Catégorie : CTS

16 novembre 2017

 

 

Virage Ambulatoire en Seine Saint Denis : Quel Impact

 

 

 

Le virage ambulatoire vise à transformer l’organisation des soins de santé et à adapter le système de santé, à une nouvelle philosophie de gestion des soins, à la fois plus humaine et qualitativement plus efficace.

 

En fait, la mise en place de ce principe nécessite des ajustements à tous les niveaux des paliers de soins. Cela sera particulièrement nécessaire dans notre département. Nous n’avons pas de position de principe qui soit opposée à cette évolution, mais nous savons en travaillant en Seine Saint Denis que des obstacles culturels et sociaux, vont non seulement rendre complexes sa généralisation mais aussi présenter des risques non négligeables sur la situation sanitaire de l’ensemble de la population.

Nous nous sommes appuyés sur l’expérience déjà longue de nos confrères Canadiens concernant cette évolution*, qui ont bien mis en évidence les conséquences de cette « révolution » sur les usagers, les soignants et les aidants

 

Cela nous permet de penser, que dans le cas où un transfert des charges médicales, para médicales et sociales de la structure hospitalière vers les structures de ville, ne pourra être organisé préalablement  à l’hospitalisation. Il apparaît évident qu’il va imposer une nouvelle contrainte aux soins bénévoles qui seraient alors assurés par les familles et particulièrement les femmes (filles, belles filles etc…).

Cela va entraîner, d’une part, un transfert technique et plus accessoirement financier non négligeable (par exemple, en pré hospitalisation le lavage, le rasage etc… et, en post hospitalisation, la nécessité d’assurer le suivi à domicile, la surveillance, la toilette et notamment  les soins intimes qui sont indispensables).

Ce transfert aura pour nous, comme conséquence une modification profonde des interfaces travail/famille.

 

 

 

Il apparaît clairement que la pression pour plus de rentabilité et

 

d’efficacité, qui s’exerce actuellement sur les établissements et donc l’obligation de disposer au plus vite des lits d’hospitalisation, risque de limiter les préalables prévus à la sortie des patients à la possibilité  pour ces derniers d’un lever autonome et à la  réalisation de  quelques pas dans la chambre.

 

Concernant les aidants

La généralisation de ce programme va donc entraîner  des  modifications sur la structure organisationnelle des familles désormais responsables des soins post opératoires

Un malade à la maison va amener à une augmentation des taches domestiques et une augmentation de la charge de travail ménager usuel.

Cela peut entraîner un allègement de l’activité professionnelle avec les risques inhérents sur la carrière de ces aidant(e)s. Bien entendu, la solution réside dans le passage régulier de soignants assurant l’essentiel de la surveillance (par exemple le passage quotidien d’une sage femme et d’une puéricultrice après un accouchement)

Dans le contexte de la Seine Saint Denis une telle précaution apparaît non seulement hypothétique mais comme totalement irréaliste !!

 

Concernant les soignants  à l’intérieur  de la structure hospitalière

La fatigue accrue du personnel médical et para médical est patente, et s’aggrave avec la rotation de plus en plus rapide des patients. L’accentuation de cette rotation va encore aggraver la pression sur ces personnels.

 

Pour ce qui concerne les soignants exerçant à l’extérieur  de la structure d’hospitalisation

Il apparaît clairement que la désertification croissante et semble-t-il non contrôlée dans le Département,  impliquant médecins comme para médicaux va être lourde de conséquence sur les risques de cette évolution, qu’on nous présente comme inéluctable.

Il apparaît comme probable que la hausse du travail qui sera demandée  à la ville, se fera au dépend des activités moins prioritaires telles que l’accompagnement affectif et relationnel, l’écoute, la prévention et plus généralement l’ensemble des activités concernant les autres patients.

Ces contradictions ne pourront être surmontées, que si un travail de fond réunissant tous les professionnels quelque soient leur mode et leur lieux d’exercice, soit mis en place afin de définir les préalables indispensables à la sortie de l’hôpital qui ne soient pas uniquement constitués des priorités de ce dernier

La mise en place envisagée d’une PTA** (sur une zone d’ailleurs réduite du 93), qui apparaît comme une solution envisageable à long terme, semble encore trop balbutiante pour pallier aux difficultés prévisibles du virage ambulatoire. Cela d’autant plus que leur mode organisationnel est à ce jour dans les limbes…

 

Quand au problème de l’importance de l’hôpital dans la chaîne des soins, qui semble-t-il, est présenté comme devenant moins central dans le processus de virage ambulatoire (plus de ville et moins d’hospitalo-centrisme). Il ne nous paraît pas certain que ce virage diminue son rôle.

Il se contentera de le modifier…

En fait, le domicile devient une extension de l’hôpital pour ce qui constitue le « care », l’hôpital ne s’occupant alors que du « cure ». Cette séparation totalement artificielle nous apparaît comme préjudiciable, non seulement à la relation ville-hôpital (déjà bien mal en point), mais aussi plus simplement à un fonctionnement complémentaire des deux activités.

 

En conclusion

Ce processus dont la motivation principale est essentiellement financière est porteur de difficultés importantes et cela particulièrement dans notre Département, qui présente un taux élevé de la population  ne disposant pas des moyens financiers, culturels et sociaux d’en assumer la charge.

La désertification médicale majeure qui pèse sur l’activité des professionnels de ville dans le 93, ne permettra pas de compenser le « transfert de charges » que suppose un virage ambulatoire dont la mise en place s’accélère.

Le processus risque de surcroît, de modifier durablement les équilibres familiaux pour les familles concernées (ce risque potentiel n’ayant d’ailleurs, jamais été étudié en France.

 

 

Dr Thierry GOMBEAUD

 

Publié dans CTS
3 novembre 2017

CONTRIBUTION DE LA SEINE SAINT DENIS AU Plan Régional de Santé II

 

Abord du  problème de la démographie déclinante des médecins

 

Préambule

La diminution de la démographie des professionnels de santé constitue une menace majeure pesant sur la réussite du Plan Régional de Santé II.

 

Elle est particulièrement importante en Seine Saint Denis même si elle touche tous les territoires d’Ile de France.

Elle devrait s’aggraver pendant au moins une décennie. Elle va profondément impacter le fonctionnement de la médecine ambulatoire et avoir des conséquences sur la médecine hospitalière par le biais des relations ville-hôpital.

Nous nous limiterons arbitrairement ce jour  au problème posé par la baisse du nombre des médecins en exercice même si le phénomène touche tous les professionnels de santé et que la solution ne pourra être que collective et liant l’ensemble des professionnels.

 

I – On peut d’emblée noter que le nombre d’étudiants en formation est assez proche du chiffre maximum qui était celui des années 70.

Cependant la composition sociologique des étudiants ainsi que leurs espérances et souhaits sur leur mode d’exercice et de vie ont profondement changé dans l’intervalle.

Il est habituel de considérer qu’il faudra former au moins 1,5 médecin pour espérer en remplacer un seul !

S’ajoute le fait dans notre département que la faculté de médecine de Bobigny recrute nombre d’étudiants en dehors du département et que ceux qui viennent de Paris ou des hauts de seine n’ont aucune envie de vivre après leurs études dans le 93.

Le vieillissement inéluctable de la population va, par ailleurs majorer la demande d’offre de soins.

 

II – L’ensemble de ces éléments rend indispensable le choix de tous les moyens tendant à faciliter et favoriser l’installation de médecins dans notre Département et cela quelque soit leur mode d’exercice.

(Rappelons qu’en Seine Saint Denis 90% des actes de proximité sont réalisés par des libéraux et que les centre de santé sont en difficulté financière permanente)

Les initiatives sont nombreuses ce qui rend d’autant plus indispensable leur coordination et la mise en place d’une stratégie globale. Celle ci ne pourra se mettre en place qu’en lien étroit avec les territoires !

Nous proposons donc pour la SSD une base de travail qui devrait idéalement s’intégrer au PRS II, avec six propositions qui ne sont pas uniquement d’ordre financier même si cet élément ne doit pas être négligé.

 

1/Mise à disposition d’un état des lieux actualisé et périodiquement réevalué concernant :

-le nombre de professionnels exercant sur le territoire

-leur répartition géographique

-le taux de féminisation

-leur age et le taux de médecins exerçant dans le cadre du cumul emploi retraite (On considère qu’actuellement, le nombre de médecins en cumul est supérieur à 20% sur Paris ce qui retarde un temps la catastrophe annoncée)

-le nombre et la localisation des professionnels regroupés à plusieurs et cela quel que soit leur mode de fonctionnement

-l’état des dispositifs d’aide à l’installation territoire par territoire avec comme objectif l’orientation vers un guichet unique

-le niveau de l’IDH2 rapporté par infra territoire

 

2/L’Agence Régionale de santé doit poursuivre et approfondir les contacts avec le Conseil Territorial de Santé, l’URPS et les Centre de santé afin de définir des priorités territoriales.

 

3/ Les stages  des étudiants en médecine de ville doivent être facilités et augmentés dans leur durée.

Leur élargissement aux spécialistes d’organe et aux établissement de soins privés doivent être systématiquement proposés afin de diffuser une information équilibrée sur la pratique médicale en ville et de favoriser à terme la coordination et les liens ville hôpital.

 

4/Les remplacements devenus rares doivent être facilités en donnant aux jeunes médecins un vrai statut et une reconnaissance conventionnelle.

A terme, le cumul emploi salarié/activité libérale devra être mieux valorisé, et une amélioration des droits des médecins salariés poursuivant leur activité mise en place.

5/ Le cumul emploi retraite devra être valorisé (suppression des cotisations non productives de droits) sur les secteurs sous dotés

 

6/Des aides spécifiques doivent être consacrés à des projets innovants surtout s’ils sont proposés dans les territoires sous dotés, dans la mesure ou ils favorisent les coopérations inter- professionnelles et qu’ils nécessitent une ingénierie importante, et (ou) la mise en place d’expérimentations en télé médecine.

 

Conclusion

Le financement des projets d’installation des professionnels de santé et notamment des médecins n’est pas une fin en soi, il est nécessaire mais ne sera pas suffisant, des modifications de l’état d’esprit des  médecins en formation  est indispensable, un recrutement spécifique des étudiants dans les universités les plus concernées  doit être envisagé.

 

 

 

Publié dans CTS, Nos actions
12 octobre 2017

Au Fou, Au Fou l’Agent !

Nouvelles propositions

 

Le Conseil Territorial de Santé 93 a pris connaissance des propositions de la Direction Générale de l’Offre de Soins (Ministère de la santé) concernant les aides dévolues aux jeunes médecins désireux de s’installer.

Ces propositions communiquées par la Conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA), si elles étaient confirmées, se poseraient en contradiction formelle avec les objectifs déclarés du PRS II** en cours de discussion pour lequel la réduction des inégalités de santé et la mise en place du virage ambulatoire sont annoncés comme prioritaires.

Les simulations concernant l’application d’un tel plan nous amènent à penser que les aides à l’installation seraient plus élevées sur Versailles, Montfort l’Amaury ou Saint Cloud qu’à Aubervilliers, Bobigny ou Clichy sous Bois !!

L’Agence Régionale de Santé (ARS) et notamment sa Direction Départementale du 93 tente de proposer l’application de modificateurs dont l’objectif est de modérer en faveur des populations les plus défavorisées d’Ile de France l’effet de la mise en place de ces règles nouvelles.

Il n’est pas certain que cela soit suffisant pour atténuer leur effet.

Qu’un tel projet soit amené à la discussion dans les territoires dans de telles conditions apparaît comme stupéfiant !

Certes, la mise en place d’un guichet unique concernant ces aides apparaît comme utile mais uniquement dans la mesure où seraient pris en compte des critères incontournables tels que l’Indice de Développement Humain (IDH 2), la présence d’autres professionnels de santé ou le taux de féminisation de la profession…

Il nous semble par ailleurs  inimaginable de limiter la problématique de l’installation aux seuls problèmes financiers sans l’intégrer à la réflexion concernant le PRS II** et le virage ambulatoire en cours de mises en place.

Nous demandons la non publication de l’arrêté correspondant à ce projet et son report sine die jusqu’à ce qu’une réflexion approfondie intégrant la participation des territoires soit mise en place.

D’ors et déjà, le Conseil Territorial de Santé 93 va rapidement proposer des bases de réflexion concernant ce dossier en s’appuyant, entre autres, sur un travail récent du Sénat concernant cette problématique.

 

Le Président du Conseil Territorial de Santé du 93,

Dr Thierry GOMBEAUD

 

Le Vice – Président du Conseil Territorial de Santé du 93,

M. Pierre LAPORTE

Publié dans CTS
5 septembre 2017

Au Fou, Au Fou l’Agent !

Nouvelles propositions

 

Le Conseil Territorial de Santé 93 a pris connaissance des propositions de la Direction Générale de l’Offre de Soins (Ministère de la santé) concernant les aides dévolues aux jeunes médecins désireux de s’installer.

Ces propositions communiquées par la Conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA), si elles étaient confirmées, se poseraient en contradiction formelle avec les objectifs déclarés du PRS II** en cours de discussion pour lequel la réduction des inégalités de santé et la mise en place du virage ambulatoire sont annoncés comme prioritaires.

Les simulations concernant l’application d’un tel plan nous amènent à penser que les aides à l’installation seraient plus élevées sur Versailles, Montfort l’Amaury ou Saint Cloud qu’à Aubervilliers, Bobigny ou Clichy sous Bois !!

L’Agence Régionale de Santé (ARS) et notamment sa Direction Départementale du 93 tente de proposer l’application de modificateurs dont l’objectif est de modérer en faveur des populations les plus défavorisées d’Ile de France l’effet de la mise en place de ces règles nouvelles.

Il n’est pas certain que cela soit suffisant pour atténuer leur effet.

Qu’un tel projet soit amené à la discussion dans les territoires dans de telles conditions apparaît comme stupéfiant !

Certes, la mise en place d’un guichet unique concernant ces aides apparaît comme utile mais uniquement dans la mesure où seraient pris en compte des critères incontournables tels que l’Indice de Développement Humain (IDH 2), la présence d’autres professionnels de santé ou le taux de féminisation de la profession…

Il nous semble par ailleurs  inimaginable de limiter la problématique de l’installation aux seuls problèmes financiers sans l’intégrer à la réflexion concernant le PRS II** et le virage ambulatoire en cours de mises en place.

Nous demandons la non publication de l’arrêté correspondant à ce projet et son report sine die jusqu’à ce qu’une réflexion approfondie intégrant la participation des territoires soit mise en place.

D’ors et déjà, le Conseil Territorial de Santé 93 va rapidement proposer des bases de réflexion concernant ce dossier en s’appuyant, entre autres, sur un travail récent du Sénat concernant cette problématique.

 

Le Président du Conseil Territorial de Santé du 93,

Dr Thierry GOMBEAUD

 

Le Vice – Président du Conseil Territorial de Santé du 93,

M. Pierre LAPORTE

 

 ** Plan Régional de santé II (2018/2022)

Publié dans CTS