Mois : novembre 2017

27 novembre 2017

Formation 14 Décembre : Diagnostic différentiel des douleurs du tendon d’Achille et de la plante du pied

 

Intervenant : Dr Jean-Louis Brasseur

Animateur : Dr Patrice Fournier

Accroche :  Un sujet qui ne doit pas monter à la tête et nous obliger à marcher sur les mains.

21 novembre 2017

Pour Information : d’après le site internet de la CARMF

 

Voici les derniers chiffres des bénéfices non commerciaux (2016/2015) par spécialité.

Bénéfices non commerciaux (BNC) 2016
des médecins libéraux


La CARMF publie les revenus nets 2016 (BNC) déclarés par les médecins qui servent de base de calcul pour leurs cotisations CARMF. Pour les 105 972 déclarations enregistrées, les revenus sont en légère hausse de 0,48 % en euros courants par rapport à 2015, 0,30 % hors inflation 2016 (0,18 %).

En euros courants, les revenus des généralistes progressent peu (+ 0,23 %), et ceux des spécialistes augmentent légèrement plus (+ 0,73 %). Dans le détail, les revenus des généralistes de secteur 1 augmentent moins que ceux de secteur 2 (respectivement + 0,19 % et + 0,67 %). Chez les médecins spécialistes de secteur 1, les revenus sont en baisse (- 0,43 %), alors que ceux de secteur 2 sont en forte hausse (+ 2,03 %).

 

Parmi les spécialités en hausse, on trouve la gastro entérologie hépatologie (+ 7,42 %), la stomatologie (+ 4,55 %), et la cardiologie (+ 2,44 %).

 

Les baisses les plus marquées se retrouvent chez les radiologues (- 1,55 % mais avec un secteur 1 à – 2,39 % et un secteur 2 à + 3,79 %), les psychiatres (- 1,44 %), et les pédiatres (- 0,92 %).

Évolution des bénéfices non commerciaux (2016/2015) par spécialité

BNC 2016Secteur 1Secteur 2Total secteur 1 et secteur 2Évolution BNC

2016/2015

 NombreBNC moyen NombreBNC moyen NombreBNC moyen secteur 1 secteur 2 sect. 1

+ sect. 2

 Ensemble
des médecins libéraux (1)
82 40283 803 €23 570110 651 €105 97289 775 €-0,10 %2,04 %0,48 %
 Médecine générale54 95276 218 €4 20566 824 €59 15775 550 €0,19 %0,67 %0,23 %
 Moyenne des spécialistes27 45098 988 €19 365120 168 €46 815107 749 €-0,43 %2,03 %0,73 %
 Anatomie cytologie pathologiques350113 922 €59117 967 €409114 505 €5,54 %-5,78 %3,62 %
 Anesthésie réanimation1 685144 857 €1 176197 476 €2 861166 486 €-3,72 %3,19 %-0,73 %
 Cancérologie357264 268 €71157 416 €428246 542 €0,31 %25,15 %2,02 %
 Chirurgie1 19596 354 €4 041148 899 €5 236136 907 €-3,90 %1,08 %0,25 %
 Dermato vénérologie1 77873 940 €1 14086 621 €2 91878 894 €0,27 %4,19 %1,88 %
 Endocrinologie et métabolisme28544 7232 €46153 244 €74649 989 €3,23 %-0,19 %1,11 %
 Gastro entérologie hépatologie1 090112 893 €677128 348 €1 767118 814 €6,44 %8,70 %7,42 %
 Génétique médicale– (*)– (*)
 Gériatrie4241 934 €1861 303 €60 47 745 €-2,09 %13,60 %3,07 %
 Gynécologie médicale71550 580 €43762 179 €1 15254 980 €-0,93 %-0,88 %-0,97 %
 Gynécologie médicale et  obstétrique10256 567 €11985 407 €22172 096 €-2,69 %-4,28 %-3,38 %
 Gynécologie obstétrique1 05574 062 €1 964104 956 €3 01994 160 €-3,51 %1,04 %-0,22 %
 Hématologie2461 276 €– (*)68 398 €-23,94 %-21,13 %
 Médecin biologiste28854 233 €– (*)54 059 €-10,41 %-10,11 %
 Médecine interne9864 415 €14266 202 €24065 472 €-3,11 %-0,98 %-1,85 %
 Médecine nucléaire252121 507 €17150 477 €269123 337 €7,52 %14,43 %8,28 %
 Médecine physique et de  réadaptation22764 780 €14784 850 €37472 668 €-0,37 %-0,47 %-0,44 %
 Néphrologie363138 948 €2371 300 €386134 918 €-1,49 %-3,36 %-1,41 %
 Neurologie53591 404 €259102 007 €79494 863 €-2,08 %6,40 %0,73 %
 Ophtalmologie1 909116 698 €2 104179 168 €4 013149 451 €0,50 %1,61 %1,16 %
 Oto-rhino laryngologie77693 269 €1 139105 129 €1 915100 323 €0,21 %3,63 %2,38 %
 Pathologie cardio vasculaire3 192121 303 €819120 075 €4 011121 053 €1,58 %6,05 %2,44 %
 Pédiatrie1 69561 873 €92274 112 €2 61766 185 €-1,07 %-0,96 %-0,92 %
 Pneumologie87498 890 €18981 000 €1 06395 709 €2,21 %-1,45 %1,56 %
 Psychiatrie3 72665 281 €1 95565 771 €5 68165 450 €-1,63 %-1,10 %-1,44 %
 Radiologie imagerie médicale3 642120 671 €562134 110 €4 204122 467 €-2,39 %3,79 %-1,55 %
 Rhumatologie83081 810 €74082 096 €1 57081 945 €-1,53 %4,25 %1,13 %
 Santé publique et médecine sociale– (*)
 Stomatologie348119 294 €166140 105 €514126 015 €5,40 %2,99 %4,55 %
 Spécialités non précisées1342 697 €– (*)42 775 €-6,19 %-7,95 %

 

Fichier arrêté au 06/11/2017
(1) y compris les médecins en cumul retraite-activité libérale
(*) Chiffres non significatifs

 


La CARMF gère l’ensemble des régimes obligatoires de retraite et de prévoyance des médecins libéraux (125 000 cotisants, 86 000 prestataires). Elle recueille chaque année 2,5 milliards d’euros de cotisations (médecins + caisses maladies) et verse 2,3 milliards d’euros de prestations. Les réserves des régimes complémentaires représentent plus de 7 milliards d’euros.

 

http://www.carmf.fr/page.php?page=chiffrescles/stats/2017/bnc2016.htm

 

 

 

Publié dans Conseils pratiques
21 novembre 2017

Quand Martin H. organise la désertification médicale en Seine Saint Denis

 

Nouvelle étape de la « modernisation » de l’hôpital public et de l’APHP dans l’est parisien :

 

L’hôpital Jean Verdier va voir disparaître ses lits pour être transformé en super centre de santé : 15 consultations de spécialités médicales et (ou) chirurgicales, ainsi que le transfert du CMS de Bondy (pour les MG) intégré ou positionné devant l’ancien hôpital va assurer, au moins, l’emploi des salariés qui refuseront de quitter le site pour d’autres structures de l’APHP.

Le pôle mère-enfants (objet de financements considérables ces dernières années) sera  « transféré » sur Avicenne…

Les urgences qui seront maintenues sur le site ne disposeront pas de lits d’aval mais sans doute d’un « service porte » qui ne servira que de gare de triage destinée à servir de file d’attente pour une hospitalisation qui se fera, quand cela sera possible et là où cela sera possible …

Le plateau technique sera maintenu et ouvert de façon « préférentielle aux Bondynois » ce qui ouvre la porte à une sélection « géographique » des patients ???

 

On marche sur la tête !!!

 

Cette affaire amène à quelques réflexions

 

1/ Le choix économique, qui prévaut manifestement dans cette opération et qui semble théoriquement cohérent, dans le contexte actuel de  diminution de l’offre d’hospitalisation classique de soins a manifestement été fait, sans aucune étude d’impact sur l’offre  de soins en général sur le territoire.

2/ On peut légitimement craindre la diminution accélérée de toute offre médicale de proximité,  sur la commune particulièrement sur Bondy Nord déjà en grande difficulté démographique !

En effet, quelle est la structure médicale (quel que soit son mode de fonctionnement) qui pourra envisager une installation ou une succession sur cette commune, voire au-delà, sur les communes voisines. Ce déficit ne pourra pas être compensé par la création de six ou sept consultations supplémentaire de l’hôpital, notamment au regard des spécialités concernées**

 

C’est l’organisation d’un désert médical aggravé qui se met en place

 

On assiste là, une fois de plus, à des choix conditionnés par les difficultés économiques sans que quiconque se soucie de l’offre de soins de proximité !!

Il semble que les décideurs n’aient manifestement pas compris, que l’accès aux soins est aujourd’hui conditionné, à la proximité de l’offre.

Il faut rappeler que dans ce département, 90% des actes sont réalisés au tarif sécu et 50% en 1/3 payant  par les professionnels libéraux ! (chiffres CPAM)

Il reste 80  praticiens libéraux à Bondy dont une vingtaine de spécialistes.

Leur disparition programmée par cette opération, va inévitablement entraîner une difficulté majeure d’accès aux soins pour la population

Enfin le nouveau zonage, qui déterminera les aides régionales à l’installation, et qui exclue de fait la totalité des communes de Seine Saint Denis (même s’il est prévu que les ARS pourront au moins en modifier en partie l’application), est la cerise sur le gâteau qui couronnera la disparition de la médecine de proximité de cette commune et au-delà…

 

« Au fou, au fou l’agent » disions-nous à propos de ce zonage…

Nous pouvons constater que  la maladie s’étend…

 

Il est urgent que les médecins de ce département nous rejoignent plus massivement, pour  faire passer le message de notre refus de ces décisions arbitraires.

Rejoignez et adhérez à UNION 93.

 

 

                                                                                                               Le Président,

                                                                                                           Dr T. GOMBEAUD

 

 

Bulletin d’adhésion
** Addictologie Médecine Infectieuse Rhumatologie
Publié dans Bulletins
16 novembre 2017

 

 

Virage Ambulatoire en Seine Saint Denis : Quel Impact

 

 

 

Le virage ambulatoire vise à transformer l’organisation des soins de santé et à adapter le système de santé, à une nouvelle philosophie de gestion des soins, à la fois plus humaine et qualitativement plus efficace.

 

En fait, la mise en place de ce principe nécessite des ajustements à tous les niveaux des paliers de soins. Cela sera particulièrement nécessaire dans notre département. Nous n’avons pas de position de principe qui soit opposée à cette évolution, mais nous savons en travaillant en Seine Saint Denis que des obstacles culturels et sociaux, vont non seulement rendre complexes sa généralisation mais aussi présenter des risques non négligeables sur la situation sanitaire de l’ensemble de la population.

Nous nous sommes appuyés sur l’expérience déjà longue de nos confrères Canadiens concernant cette évolution*, qui ont bien mis en évidence les conséquences de cette « révolution » sur les usagers, les soignants et les aidants

 

Cela nous permet de penser, que dans le cas où un transfert des charges médicales, para médicales et sociales de la structure hospitalière vers les structures de ville, ne pourra être organisé préalablement  à l’hospitalisation. Il apparaît évident qu’il va imposer une nouvelle contrainte aux soins bénévoles qui seraient alors assurés par les familles et particulièrement les femmes (filles, belles filles etc…).

Cela va entraîner, d’une part, un transfert technique et plus accessoirement financier non négligeable (par exemple, en pré hospitalisation le lavage, le rasage etc… et, en post hospitalisation, la nécessité d’assurer le suivi à domicile, la surveillance, la toilette et notamment  les soins intimes qui sont indispensables).

Ce transfert aura pour nous, comme conséquence une modification profonde des interfaces travail/famille.

 

 

 

Il apparaît clairement que la pression pour plus de rentabilité et

 

d’efficacité, qui s’exerce actuellement sur les établissements et donc l’obligation de disposer au plus vite des lits d’hospitalisation, risque de limiter les préalables prévus à la sortie des patients à la possibilité  pour ces derniers d’un lever autonome et à la  réalisation de  quelques pas dans la chambre.

 

Concernant les aidants

La généralisation de ce programme va donc entraîner  des  modifications sur la structure organisationnelle des familles désormais responsables des soins post opératoires

Un malade à la maison va amener à une augmentation des taches domestiques et une augmentation de la charge de travail ménager usuel.

Cela peut entraîner un allègement de l’activité professionnelle avec les risques inhérents sur la carrière de ces aidant(e)s. Bien entendu, la solution réside dans le passage régulier de soignants assurant l’essentiel de la surveillance (par exemple le passage quotidien d’une sage femme et d’une puéricultrice après un accouchement)

Dans le contexte de la Seine Saint Denis une telle précaution apparaît non seulement hypothétique mais comme totalement irréaliste !!

 

Concernant les soignants  à l’intérieur  de la structure hospitalière

La fatigue accrue du personnel médical et para médical est patente, et s’aggrave avec la rotation de plus en plus rapide des patients. L’accentuation de cette rotation va encore aggraver la pression sur ces personnels.

 

Pour ce qui concerne les soignants exerçant à l’extérieur  de la structure d’hospitalisation

Il apparaît clairement que la désertification croissante et semble-t-il non contrôlée dans le Département,  impliquant médecins comme para médicaux va être lourde de conséquence sur les risques de cette évolution, qu’on nous présente comme inéluctable.

Il apparaît comme probable que la hausse du travail qui sera demandée  à la ville, se fera au dépend des activités moins prioritaires telles que l’accompagnement affectif et relationnel, l’écoute, la prévention et plus généralement l’ensemble des activités concernant les autres patients.

Ces contradictions ne pourront être surmontées, que si un travail de fond réunissant tous les professionnels quelque soient leur mode et leur lieux d’exercice, soit mis en place afin de définir les préalables indispensables à la sortie de l’hôpital qui ne soient pas uniquement constitués des priorités de ce dernier

La mise en place envisagée d’une PTA** (sur une zone d’ailleurs réduite du 93), qui apparaît comme une solution envisageable à long terme, semble encore trop balbutiante pour pallier aux difficultés prévisibles du virage ambulatoire. Cela d’autant plus que leur mode organisationnel est à ce jour dans les limbes…

 

Quand au problème de l’importance de l’hôpital dans la chaîne des soins, qui semble-t-il, est présenté comme devenant moins central dans le processus de virage ambulatoire (plus de ville et moins d’hospitalo-centrisme). Il ne nous paraît pas certain que ce virage diminue son rôle.

Il se contentera de le modifier…

En fait, le domicile devient une extension de l’hôpital pour ce qui constitue le « care », l’hôpital ne s’occupant alors que du « cure ». Cette séparation totalement artificielle nous apparaît comme préjudiciable, non seulement à la relation ville-hôpital (déjà bien mal en point), mais aussi plus simplement à un fonctionnement complémentaire des deux activités.

 

En conclusion

Ce processus dont la motivation principale est essentiellement financière est porteur de difficultés importantes et cela particulièrement dans notre Département, qui présente un taux élevé de la population  ne disposant pas des moyens financiers, culturels et sociaux d’en assumer la charge.

La désertification médicale majeure qui pèse sur l’activité des professionnels de ville dans le 93, ne permettra pas de compenser le « transfert de charges » que suppose un virage ambulatoire dont la mise en place s’accélère.

Le processus risque de surcroît, de modifier durablement les équilibres familiaux pour les familles concernées (ce risque potentiel n’ayant d’ailleurs, jamais été étudié en France.

 

 

Dr Thierry GOMBEAUD

 

Publié dans CTS
6 novembre 2017

 

Vote du budget de la Sécurité Sociale: Quels changements  pour les médecins

 

 

 

L’ASSEMBLÉE NATIONALE A VOTE  EN PREMIÈRE LECTURE LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2018.

 

Pas de surprise pour le premier budget social d’Agnès BUZYN

 

Ce texte était en grande partie contenu dans les réformes prévues par le candidat Macron

 

 

CSG

Principale nouveauté, la bascule vers la  CSG des cotisations sociales  de vos salariés.

L’objectif est de diminuer le poids du financement de la Sécurité Sociale par les actifs, afin de valoriser le travail. Cela passe par une hausse de 1,7 point de la CSG, (qui pèse aussi sur les retraités).

Elle sera compensée pour les actifs salariés par une baisse des cotisations salariales, représentant 7 milliards d’euros de gain de pouvoir d’achat pour cette catégorie d’actifs.

Les actifs non salaries ne sont, bien sûr pas concernés…

Les 8 millions de retraités (dont les médecins) dont le revenu fiscal dépasse 14.404 euros par an (soit la majorité d’entre eux) seront perdants.

La baisse d’un tiers de la taxe d’habitation pour 80 % des Français etant liée au  seuil de 17 500€ne touchera pas non plus la majorité de nos confrères actifs ou retraités

 

La promesse de compensation négociée par nos syndicats Nationaux n’a pas encore abouti! La prise en charge d’une partie des cotisations vieillesse serait limitée au secteur I ne concernerait que ceux exerçant en zone sous dense

Mais quand on voit la redéfinition des communes bénéficiant des aides à l’installation (nouveau zonage dans lequel aucune commune du 93 n’est impliquée) il y a de quoi être inquiet (cf article : Au Fou, Au Fou l’Agent!)

 

CICE

Le crédit d’impôt compétitivité emploi (CICE) qui concerne tous ceux qui ont un ou plusieurs salariés va être transformé en baisse des charges patronales pérenne à partir de 2019, après en avoir abaissé le montant de 7 % à 6 % en 2018. Les charges seront réduites à presque rien au niveau du SMIC. L’effet d’allègement en sera accentué jusqu’à 1,4 SMIC.

 

Vaccins

Le nombre de vaccins obligatoires pour les enfants avant l’âge de 2 ans va passer de 3 à 11, afin de lutter contre le refus croissant de la vaccination.

Il n’y aura pas de sanction pour les parents récalcitrants, mais pas d’exceptions non plus.

Les enfants qui n’auront pas été vaccinés ne pourront pas rentrer à l’école ou en crèche.

 

Tiers payant

Le tiers payant généralisé n’aura finalement pas lieu le 30 novembre. (Contrairement à ce qui avait été prévu par la loi santé de 2015).

Un amendement gouvernemental a supprimé l’obligation du 1/3 payant dans tous les cabinets médicaux et pour tous les patients cette année mais maintient l’obligation pour les patients disposant de la CMU et de l’AME, la maternité et  les maladies de longue durée.

L’objectif de la généralisation n’est pas abandonné, mais un nouveau calendrier devra être négocié. La ministre a répété mercredi sa volonté de poursuivre dans cette voie dès que les problèmes techniques auront été résolus.

Publié dans Non classé
3 novembre 2017

CONTRIBUTION DE LA SEINE SAINT DENIS AU Plan Régional de Santé II

 

Abord du  problème de la démographie déclinante des médecins

 

Préambule

La diminution de la démographie des professionnels de santé constitue une menace majeure pesant sur la réussite du Plan Régional de Santé II.

 

Elle est particulièrement importante en Seine Saint Denis même si elle touche tous les territoires d’Ile de France.

Elle devrait s’aggraver pendant au moins une décennie. Elle va profondément impacter le fonctionnement de la médecine ambulatoire et avoir des conséquences sur la médecine hospitalière par le biais des relations ville-hôpital.

Nous nous limiterons arbitrairement ce jour  au problème posé par la baisse du nombre des médecins en exercice même si le phénomène touche tous les professionnels de santé et que la solution ne pourra être que collective et liant l’ensemble des professionnels.

 

I – On peut d’emblée noter que le nombre d’étudiants en formation est assez proche du chiffre maximum qui était celui des années 70.

Cependant la composition sociologique des étudiants ainsi que leurs espérances et souhaits sur leur mode d’exercice et de vie ont profondement changé dans l’intervalle.

Il est habituel de considérer qu’il faudra former au moins 1,5 médecin pour espérer en remplacer un seul !

S’ajoute le fait dans notre département que la faculté de médecine de Bobigny recrute nombre d’étudiants en dehors du département et que ceux qui viennent de Paris ou des hauts de seine n’ont aucune envie de vivre après leurs études dans le 93.

Le vieillissement inéluctable de la population va, par ailleurs majorer la demande d’offre de soins.

 

II – L’ensemble de ces éléments rend indispensable le choix de tous les moyens tendant à faciliter et favoriser l’installation de médecins dans notre Département et cela quelque soit leur mode d’exercice.

(Rappelons qu’en Seine Saint Denis 90% des actes de proximité sont réalisés par des libéraux et que les centre de santé sont en difficulté financière permanente)

Les initiatives sont nombreuses ce qui rend d’autant plus indispensable leur coordination et la mise en place d’une stratégie globale. Celle ci ne pourra se mettre en place qu’en lien étroit avec les territoires !

Nous proposons donc pour la SSD une base de travail qui devrait idéalement s’intégrer au PRS II, avec six propositions qui ne sont pas uniquement d’ordre financier même si cet élément ne doit pas être négligé.

 

1/Mise à disposition d’un état des lieux actualisé et périodiquement réevalué concernant :

-le nombre de professionnels exercant sur le territoire

-leur répartition géographique

-le taux de féminisation

-leur age et le taux de médecins exerçant dans le cadre du cumul emploi retraite (On considère qu’actuellement, le nombre de médecins en cumul est supérieur à 20% sur Paris ce qui retarde un temps la catastrophe annoncée)

-le nombre et la localisation des professionnels regroupés à plusieurs et cela quel que soit leur mode de fonctionnement

-l’état des dispositifs d’aide à l’installation territoire par territoire avec comme objectif l’orientation vers un guichet unique

-le niveau de l’IDH2 rapporté par infra territoire

 

2/L’Agence Régionale de santé doit poursuivre et approfondir les contacts avec le Conseil Territorial de Santé, l’URPS et les Centre de santé afin de définir des priorités territoriales.

 

3/ Les stages  des étudiants en médecine de ville doivent être facilités et augmentés dans leur durée.

Leur élargissement aux spécialistes d’organe et aux établissement de soins privés doivent être systématiquement proposés afin de diffuser une information équilibrée sur la pratique médicale en ville et de favoriser à terme la coordination et les liens ville hôpital.

 

4/Les remplacements devenus rares doivent être facilités en donnant aux jeunes médecins un vrai statut et une reconnaissance conventionnelle.

A terme, le cumul emploi salarié/activité libérale devra être mieux valorisé, et une amélioration des droits des médecins salariés poursuivant leur activité mise en place.

5/ Le cumul emploi retraite devra être valorisé (suppression des cotisations non productives de droits) sur les secteurs sous dotés

 

6/Des aides spécifiques doivent être consacrés à des projets innovants surtout s’ils sont proposés dans les territoires sous dotés, dans la mesure ou ils favorisent les coopérations inter- professionnelles et qu’ils nécessitent une ingénierie importante, et (ou) la mise en place d’expérimentations en télé médecine.

 

Conclusion

Le financement des projets d’installation des professionnels de santé et notamment des médecins n’est pas une fin en soi, il est nécessaire mais ne sera pas suffisant, des modifications de l’état d’esprit des  médecins en formation  est indispensable, un recrutement spécifique des étudiants dans les universités les plus concernées  doit être envisagé.

 

 

 

Publié dans CTS, Nos actions